烟雾病（烟雾病是一种少见的慢性脑血管疾病）
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更新时间：2023-10-24
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烟雾病是一种慢性脑血管疾病，其特征是双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部缓慢性进行性狭窄或闭塞，并继发引起颅底异常血管网形成。这种颅底异常血管网在脑血管造影可见脑底密集成堆的小血管，酷似烟雾，因此被称为烟雾病。 烟雾病的症状可能包括头痛、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血等，这些症状可能会因人而异。由于烟雾病的病因不明，因此无法确定确切的预防方法。但是，一些研究表明，家族遗传、基因突变、感染等可能是一些烟雾病的发病原因。 治疗烟雾病的方法包括药物治疗、外科手术等。药物治疗方面，可以使用抗血小板药物、抗凝药物、溶栓药物等来改善症状。外科手术方面，可以通过搭桥手术、贴敷手术等来改善脑部供血情况。 需要注意的是，烟雾病是一种少见的脑血管疾病，如果出现相关症状，建议及时就医，进行相关检查和治疗。同时，对于有家族遗传史的人，应该加强预防和监测，及时发现和治疗疾病。烟雾病
烟雾病是一种少见的慢性脑血管疾病
烟雾病示意图
烟雾病（moyamoya disease）又称自发性脑底动脉环闭塞症，以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部缓慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影可见脑底密集成堆的小血管，酷似烟雾，故称为烟雾病。患者反复发生不明原因的短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，而无高血压及动脉硬化证据，考虑该病。该病多见于儿童及青壮年，存在5岁和40岁左右两个发病年龄高峰。
基本信息
中文名
烟雾病。
外文名
moyamoya disease。
主要症状
短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、脑出血、头痛、癫痫发作、智能减退、偏瘫、偏身感觉障碍和（或）偏盲、失语等。
类型
脑血管疾病。
医学专科
神经内科、神经外科、儿科。
常见病因
病因至今不明，遗传因素和获得性环境因素均与其发病有关。
诊断指标
脑血管造影（DSA）、CT 或磁共振（MRI）检查、CT 血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）。
相关药物
阿司匹林、硝苯地平、辛伐他汀等。
ICD10编码
I67.5
ICD11编码
8B22.B
分型与分期
分型
根据烟雾病的临床表现，分为缺血型烟雾病和出血型烟雾病。
1.缺血型烟雾病
2.出血型烟雾病
分期
建议采用广泛接受的Suzuki分期，根据脑血管造影表现将烟雾病分为6期。
- Ⅰ期：颈内动脉末端狭窄，通常累及双侧。
- Ⅱ期：脑内主要动脉扩张，脑底产生特征性异常血管网（烟雾状血管）。
- Ⅲ期：颈内动脉进一步狭窄或闭塞，逐步累及大脑中动脉及大脑前动脉；烟雾状血管更加明显。
- Ⅳ期：整个Willis 环（又被称为大脑动脉环，是指供应脑组织的动脉在脑底形成的环状结构）甚至大脑后动脉闭塞，颅外侧支循环开始出现；烟雾状血管开始减少。
- Ⅴ期：Ⅳ期的进一步发展。
- Ⅵ期：颈内动脉及其分支完全闭塞，烟雾状血管消失；脑的血供完全依赖于颈外动脉和椎-基底动脉系统的侧支循环。
病因
烟雾病的病因至今不明，遗传因素和获得性环境因素均与其发病有关。
致病原因
- 遗传因素
部分烟雾病有家族史，有些合并其他先天性疾病（如镰状细胞贫血等），提示遗传因素在病因中可能起重要作用。
2.获得性环境因素
3.其他
中国研究报道部分患者与钩端螺旋体感染有关。
诱发原因
发病机制
发病机制是 Willis 环（又被称为大脑动脉环，是指供应脑组织的动脉在脑底形成的环状结构）主要分支血管狭窄或闭塞后侧支循环形成代偿，逐渐形成脑底异常血管网。
高危人群
儿童及青壮年。
有家族史的人群。
流行病学
患病率和发病率
近年来随着磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）等无创性脑血管检查技术的革新和普及，使得烟雾病在世界各地的检出率均呈一定的上升趋势。
日本：被认为是烟雾病患病率最高的国家。1990年，日本烟雾病患者约为1100人，而世界其他地区烟雾病患者仅有1100例。2006年北海道最新流行病学数据显示患病率为10.5/100 000，而同年日本在对11402名健康者进行脑部检查时，无症状烟雾病的检出率约为7%，且发现日本人群中烟雾病的患病率高达50.7/100 000。随着诊断技术的不断提高及医疗卫生体系的不断发展，日本烟雾病的发病率也呈增长趋势，1994年为0.35/100 000，2003年为0.54/100 000，2006年则达到了1.13/100 000，患病人数从1994年的3900例至2008年的12 241例，增长了近三倍。
韩国：在韩国，烟雾病的患病率2004～2008年增长了15%（5.2/100 000～9.1/100 000），且最新流行病学调查显示2011年患病率已增至16.1/100 000[，而2013年则已达到18.1/100 000。
中国：在1997～2011年中国台湾有关烟雾病的流行病学数据显示发病率已从0.048/100 000升至0.15/100 000，其中儿童中的烟雾病发病率更高为0.20/100 000，成人的发病率则为0.14/100 000。2000～2011年，烟雾病患者增加了44%（发病率0.14/100 000～0.20/100 000），女性烟雾病患者增长了40%（发病率0.18/100 000～0.25/100 000），而男性患者增长了48%（发病率0.10/100 000～0.15/100 000）；在大陆地区，南京的烟雾病发病率仅为0.43/100 000，患病率则为3.92/100 000。
美国：1992年，仅有105例，但其患者人数也在逐渐增多。1988～2004年，约有2247例烟雾病患者入院，而2005～2008年，则有7473例烟雾病患者入院治疗，增长了近3倍，而发病率也从2005年报道的0.086/100 000增长至了2012年的0.57/100 000。
人群分布
性别：众多研究证实烟雾病在女性中发病率更高，日本女性烟雾病患者约为男性的1.6～2.18倍，与中国台湾相似，而在大陆地区，烟雾病人群中的女性优势却并不明显，男女比例接近1：1。而在欧美国家，烟雾病患者中的性别差异则更为显著，在美国约为（2.1～2.6）：1，在欧洲则高达4.25：1。
病理生理学
通过术中观察及组织学检查发现烟雾病患者Willis环（又被称为大脑动脉环，是指供应脑组织的动脉在脑底形成的环状结构）的主要分支内膜增厚、内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。内膜增生主要为平滑肌细胞增生并伴有大量细胞外基质，而内膜及内弹力层几乎没有磷脂沉积。患者的心脏、肾脏及其器官的动脉也可见到类似的病理改变。
临床表现
烟雾病多见于儿童及青壮年，存在5岁和40岁左右两个发病年龄高峰，不同年龄发病的临床表现不同儿童及成人烟雾病患者临床表现各有特点。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，成人患者常以出血症状为主。
缺血型烟雾病
主要症状
其他症状
- 头痛是较为常见症状，主要表现为额部头痛或偏头痛样头痛。
- 少数可出现晕厥、轻度截瘫、视觉症状或出现不随意运动。
- 部分患者有智能减退和癫痫发作等。
出血型烟雾病
主要症状
成年患者常表现为出血性卒中，如脑室出血、脑内出血等，常无动脉硬化的证据，可反复发生。
其他症状
其他临床表现还包括认知功能障碍、癫痫、不随意运动或头痛等，部分患者也可表现为反复晕厥。
检查诊断
症状诊断
有偏瘫、偏身感觉障碍和（或）偏盲，失语、头痛、癫痫发作、智能减退、意识障碍等表现。
检查项目
影像学检查
脑血管造影（DSA）：是诊断烟雾病的金标准，还可用于评价该病的进展变化，用于血管重建手术后评价。典型表现为双侧颈内动脉虹吸段、大脑前、中动脉起始段狭窄，甚至闭塞，伴颅底异常血管网，可伴发动脉瘤。
CT及CT 血管造影（CTA）：烟雾病患者头颅CT扫描并无特异性，主要是缺血或出血引起的改变。增强CT成像可见基底节盘曲的血管。血管造影（CTA）可见狭窄或闭塞的颈内动脉及其分支以及烟雾血管。
磁共振（MRI）及磁共振血管造影（MRA）：由于磁共振（MRI）多序列成像在诊断该病具有重要作用，磁共振血管造影（MRA）通常可显示颈内动脉的狭窄或闭塞及增多的侧支循环。该病在磁共振（MRI）上显示未流空信号，在磁共振血管造影（MRA）上显示为明确的血管网。
实验室检查
免疫和感染病原学方面的检查，有助于进一步明确病因。
鉴别诊断
- 动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进、镰状细胞性贫血、Fanconi贫血、嗜酸细胞肉芽肿、钩端螺旋病、肌纤维发育不良。
- 脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤。
- 自身免疫性性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、结节性周围动脉炎、干燥综合征）、唐氏综合征（Down综合征）、特纳综合征、Alagille综合征、Williams综合征、努南综合征、马凡综合征、结节性硬化症、Prader-W illi综合征。
- 头部外伤、放射性损伤。
- 先天性巨结肠、肾母细胞瘤、多囊肾。
- Ⅰ型糖原贮积症、草酸盐沉积症、球形细胞增多症、Ⅱ型纤维蛋白原缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症、蛋白质缺乏症、成骨不全症。
- 口服避孕药以及药物中毒（如可卡因）。
- 确诊烟雾病需排除上述所列合并疾病。
治疗
该病由于病因不明，尚无肯定有效的治疗药物，主要是针对缺血及出血症状进行对症处理，目前该病的临床治疗仍然以颅内外血运重建手术为主。
药物治疗
本病由于病因不明，目前没有任何药物可以肯定有效地控制或逆转烟雾病的发病过程，药物主要是用于对症支持治疗。
抗血小板药
- 阿司匹林：对于慢性缺血型和脑梗死急性期烟雾病患者给予阿司匹林抗血小板治疗。
- 氯吡格雷：对于不耐受阿司匹林或长期服用阿司匹林对预防缺血发作无效，可换用其他抗血小板药如氯吡格雷。
钙通道阻滞药
一些钙通道阻滞药如尼莫地平、尼卡地平等可选择性扩张血管。然而这类药剂量过大时易导致低血压、降低脑灌注，从而加重烟雾病患者的缺血缺氧，因此不推荐钙通道阻滞药用于烟雾病的治疗。
他汀类药物
中国有研究表明，辛伐他汀联合血运重建手术治疗能显著改善脑缺血区域血液供应，促进血管再生和侧支循环建立，但他汀类药物在烟雾病中的广泛应用目前尚缺乏客观证据。
神经保护药
目前较常用的神经保护药包括依达拉奉、丁苯酞。
- 依达拉奉：可阻止脑水肿和脑梗死进展，从而缓解神经系统症状。
- 丁苯酞：可改善急性缺血性卒中患者的神经功能缺损。
中药
如金纳多、丹参等中药制剂改善微循环的疗效确切，可在烟雾病的缺血发作期用于缓解症状以及在围手术期用于预防缺血事件。
手术治疗
手术治疗是烟雾病的首选治疗方式。
手术目的
手术目的是使用来自颈外动脉系统的血液供应来增加颅内血流，从而改善脑血流量和脑血流储备能力。
手术适应证
目前，血运重建术治疗烟雾病的适应证主要包括：
- 出现过与疾病相关的脑缺血症状，包括短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性缺血性神经功能缺损、脑梗死、认知功能下降、肢体不自主运动、头痛和癫痫发作等；
- 有证据提示存在脑血流储备能力下降，包括局部脑血流量、脑血流储备能力减低等；
- 存在与疾病相关的脑出血，并且排除其他原因；
- 排除其他手术禁忌证。
手术时机
- 原则上建议诊断明确后尽早手术治疗。
- 某些情况下应该推迟手术治疗的时间。
- 头颅MRI 弥散加权成像表现为急性或亚急性脑梗死的患者，立即行手术治疗可能会增高围手术期卒中风险，因此建议先予保守治疗并观察数周，然后结合患者自身恢复状态考虑行血运重建术，时间间隔一般为1～3个月。
- 近期频发短暂性脑缺血发作（TIA）的烟雾病患者也不建议立即手术，这类患者在经保守治疗病情平稳后再进行手术。
- 在脑出血急性期，可根据颅内血肿大小及位置决定给予保守治疗还是手术清除血肿。血肿清除应该在迫不得已的情况下进行，并且术中应尽量保留颞浅动脉以备二次血运重建术。建议待病情平稳且血肿彻底吸收后再考虑择期行血运重建术，时间间隔一般也是1～3个月。
手术方式
手术方式包括直接血运重建、间接血运重建和联合血运重建术。
- 直接血运重建：通常选择颞浅动脉作为共体动脉，有时也会使用颞深动脉或枕动脉。通过将颅外动脉直接与颅内动脉的皮质分支相吻合，可立即增加缺血脑组织的血流量，快速改善血流动力学状态。最经典的术式为颞浅动脉大脑中动脉（STA-MCA）吻合术。
- 间接血运重建：是将颈外动脉系统来源的血管或各种结缔组织覆盖于缺血的大脑表面。根据所用组织的不同，手术方式包括脑-硬膜贴敷术（EDS）、脑-颞肌贴敷术（EMS）、脑-硬膜-动脉血管融通术（EDAS）、脑-动脉-颞肌血管贴敷术（EDAMS）、脑-帽状腱膜贴敷术（EGS）、脑-颅骨膜贴敷术（EPS）、颅骨多点钻孔术（MBH）等。与直接血运重建术相比，间接血运重建术无需临时阻断大脑中动脉分支，操作相对简单，对于脑组织缺血区的血供改善是温和且持续的。
- 联合血运重建术：直接血运重建术和间接血运重建术相结合，发挥各自的优势。常用的联合血运重建手术方式包括颞浅动脉-大脑中动脉吻合术联合脑-颞肌贴敷术（EMS）、脑-硬膜-动脉血管融通术（EDAS）、脑-动脉-颞肌血管贴敷术（EDAMS）、脑-硬膜-颞肌-动脉-骨膜贴敷术（EDMAPS）、脑-硬膜-帽状腱膜贴敷术（EDGS）等。
康复治疗
对发生急性卒中导致神经功能缺损的烟雾病患者应尽快行康复治疗，包括中医针灸、按摩及器械辅助治疗等。
预防
烟雾病是一种少见的脑血管疾病，循证医学证明，对脑血管疾病的危险因素进行早期干预，可有效降低脑血管疾病的发生率。
一级预防
定义
一级预防指首次脑血管病发病的预防，通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。
针对人群
有卒中倾向、尚无卒中病史的个体。
主要预防措施
- 吸烟：吸烟者应戒烟，可用尼古丁替代品及口服戒烟药。
- 阿司匹林：推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%～10%）的个体中使用小剂量阿司匹林进行心脑血管病的一级预防。不推荐阿司匹林用于低危人群的卒中一级预防。不推荐其他抗血小板药物用于卒中一级预防。
- 膳食和营养：每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，推荐的食盐摄入量≤6g/d。每日总脂肪摄入量应<总热量的30%，饱和脂肪<10%。
- 运动和锻炼：采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性。中老年患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每周至少有5天，每天30～45分钟的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。
- 饮酒过量：不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。饮酒者应适度，不要酗酒；男性饮酒的酒精含量不应超过 25g/d.女性减半。
二级预防
定义
二级预防指再次脑血管病发病的预防。
针对人群
通常将短暂性脑缺血发作（TIA）患者作为组中二级预防对待。
主要预防措施
- 调控可干预的危险因素：基本与一级预防相同。但对不伴已知冠心病的非心源性卒中患者，推荐更积极地强化他汀类药物治疗，降低LDL-C至少50%或目标LDL-C<70mg/dl（1.81mmol/L），以获得最大益处。对于能参加体力活动的缺血性卒中或通常将短暂性脑缺血发作（TIA）患者，每周要进行1～3次至少30分钟的中等强度体力活动，通常定义为使运动者出汗或心率显著增高的剧烈活动。
- 抗血小板聚集治疗：非心源性卒中推荐抗血小板治疗。可单独应用阿司匹林或氯吡格雷，或小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫。
- 抗凝治疗：对已明确诊断心源性脑栓塞或脑梗死伴心房颤动的患者一般推荐使用华法林抗凝治疗。
- 干预短暂性脑缺血发作：反复短暂性脑缺血发作（TIA）患者发生卒中风险极大，应积极寻找并治疗短暂性脑缺血发作（TIA）的病因。
预后
早期的临床研究表明接受保守治疗（未采用血管重建手术）的儿童患者神经功能、智力状态等预后均较差。婴幼儿患者发生缺血性卒中的比例较其他患者高，且往往预后更差。
妊娠时缺血性或出血性卒中的风险均增高，且这些患者往往预后很差。
烟雾病病死率约为7.5%，其中成年患者为10%，儿童患者约为4.3%，导致死亡的主要原因为颅内出血。
历史
1955年，日本学者最早报道，烟雾病脑血管造影可见脑底密集成堆的小血管，酷似烟雾，故称为烟雾病。
日本2012年新指南推荐口服抗血小板聚集药物治疗缺血型烟雾病，但缺乏充分的临床依据，而且值得注意的是，长期服用阿司匹林等抗血小板聚集药物可能导致缺血型向出血型转化，一旦出血后不易止血，对患者预后不利。
2018年日本一项多中心研究显示，入院前服用阿司匹林可改善非出血型烟雾病患者的神经功能。
