气胸（气体进入胸膜腔造成积气状态）
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更新时间：2023-05-23
气胸
气体进入胸膜腔造成积气状态
病因
诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽，提重物或上臂高举，举重运动，用力解大便和钝器伤等。当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。使用人工呼吸器，若送气压力太高，就可能发生气胸。
1.原发性气胸
2.继发性气胸
其产生机制是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。常为慢性阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。肿大的气肿泡因营养、循环障碍而退行性变性。慢性阻塞性肺病（COPD）是继发性气胸的最常见病因，约57%的继发性气胸由COPD所致。随着COPD程度的加重，发生气胸的危险性也随之增加。
3.特殊类型的气胸
（2）妊娠合并气胸以生育期年轻女性为多。本病患者因每次妊娠而发生气胸。根据气胸出现的时间，可分为早期（妊娠3～5个月）和后期（妊娠8个月以上）两种。
（4）创伤性气胸多由于肺被肋骨骨折断端刺破，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。
症状
开放性气胸
- 呼吸困难。
- 唇颊青紫。
- 颈部青筋暴起。
- 严重时可引发休克。
闭合性气胸
- 胸闷。
- 胸痛。
- 气促。
- 咳嗽。
张力性气胸
患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。气胸患者一般无发热，白细胞计数升高或血沉增快，若有这些表现，常提示原有的肺部感染，如结核性或化脓性炎症或发生了并发症，如渗出性胸膜炎或脓胸。
双侧性气胸
少数患者可发生双侧性气胸，以呼吸困难为突出表现，其次为胸痛和咳嗽。同时发现双侧异时性自发性气胸，即先发生一侧继之成为双侧性气胸，较双侧同时自发性气胸的发生率相对为高，达到83.9%。
部分气胸
患者伴有纵隔气肿，则呼吸困难更加严重，常有明显的发绀。更少见的情况是于气胸发生时胸膜粘连带或胸膜血管撕裂而产生血气胸，若出血量多，可表现为面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降等休克征象。但大多数患者仅为小量出血。
哮喘并发气胸
患者呈哮喘持续状态时，若经积极治疗而病情继续恶化，应考虑是否并发了气胸；反之，气胸患者有时呈哮喘样表现，气急严重，甚至两肺布满哮鸣音，此种患者一经胸膜腔抽气减压，气急和哮鸣音即消失。
继发性气胸与基础肺疾病相关，其症状较多较重，并发症亦较多，易致张力性气胸。
检查
1.影像学检查
X线检查是诊断气胸的重要方法。胸片作为气胸诊断的常规手段，若临床高度怀疑气胸而后前位胸片正常时，应该进行侧位胸片或者侧卧位胸片检查。气胸胸片上大多有明确的气胸线，即萎缩肺组织与胸膜腔内的气体交界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区，线内为压缩的肺组织。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。局限性气胸在后前位X线检查时易漏诊，侧位胸片可协助诊断，X线透视下转动体位也可发现。若围绕心缘旁有透光带应考虑有纵隔气肿。胸片是最常应用于诊断气胸的检查方法，CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。
2.气胸的容量
就容积而言，很难从X线胸片精确估计。如果需要精确估计气胸的容量，CT扫描是最好的方法。另外，CT扫描还是气胸与某些疑难病例（例如肺压缩不明显而出现窒息的外科性肺气肿、复杂性囊性肺疾病有可疑性肺大疱等）相鉴别的唯一有效手段。
3.胸内压测定
有助于气胸的分型和治疗。可通过测定胸内压来明确气胸类型（闭合性、开放性、张力性）的诊断。
4.血气分析和肺功能检查
多数气胸患者的动脉血气分析不正常，有超过75%的患者PaO2低于80mmHg。16%的继发性气胸患者PaO2<55mmHg、PaCO2>50mmHg。肺功能检查对检测气胸发生或者容量的大小帮助不大，故不推荐采用。
5.胸腔镜检查
可明确胸膜破裂口的部位以及基础病变，同时可以进行治疗。
体格检查
- 检查患者有无呼吸困难等。
胸部X线、胸部CT
- 了解病变的具体形态及性质，对气胸有鉴别诊断意义。
胸内压测定
- 有助于气胸的分型和治疗，可通过测定胸内压来明确气胸类型（闭合性、开放性、张力性）的诊断。
血气分析
- 了解人体呼吸功能与酸碱平衡状态。
胸腔镜检查
- 可明确胸膜破裂口的部位以及基础病变，同时可以进行治疗
诊断
- 医生诊断气胸，主要依靠病史、临床表现、辅助检查的结果来确诊。
- 有肺部疾病等病史。
- 临床表现：开放性气胸表现为呼吸困难、唇颊青紫、颈部青筋暴起、严重时可引发休克；闭合性气胸表现为胸闷、胸痛、气促；张力性气胸表现为严重或极度呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、意识障碍。
- 胸部CT：检查可见胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。
- 血气分析：检查可见异常。
鉴别诊断
- 如果出现上述类似的症状，需要及时去医院就诊，请医生进行检查和诊断。医生主要通过病史、临床表现、辅助检查来排除其他疾病，作出诊断。
1.肺大疱
起病缓慢，病程较长；而气胸常常起病急，病史短。X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，位于肺野内，其内仍有细小条状纹理；而气胸为条带状影，位于肺野外胸腔内。肺周边部位的肺大疱易误诊为气胸，胸片上肺大疱线是凹面向侧胸壁；而气胸的凸面常朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。经较长时间观察，肺大疱大小很少发生变化，而气胸形态则日渐变化，最后消失。
2.急性心肌梗死
3.肺栓塞
有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线检查有助于鉴别。
慢性阻塞性肺疾病呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘有多年哮喘反复发作史。当慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。
治疗
- 自发性气胸是呼吸内科急诊之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生命。因此积极治疗，预防复发是十分重要的。在确定治疗方案时，应考虑症状、体征、X线变化（肺压缩的程度、有无纵隔移位）、胸膜腔内压力、有无胸腔积液、气胸发生的速度及原有肺功能状态，首次发病抑或复发、血流动力学是否稳定、气胸量大小、气胸发生原因、初发或复发、初始治疗效果等因素选择治疗的合适方法。基本治疗原则包括卧床休息的一般治疗、保守观察治疗、排气疗法、胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、防止复发措施、手术疗法及原发病和并发症防治等。气胸早期处理目标主要是排除张力性气胸，缓解呼吸困难症状。根据患者是原发性还是继发性气胸选择合理的治疗方法。1.一般治疗
气胸2.排气疗法适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较重的患者，尤其是张力型气胸需要紧急排气者。血流动力学不稳定提示张力性气胸可能，需立即锁骨中线第二肋间穿刺减压。（1）胸膜腔穿刺抽气法。（2）胸腔闭式引流术。3.胸膜粘连术由于自发性气胸复发率高，为了预防复发，用单纯理化剂、免疫赋活剂、纤维蛋白补充剂、医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔，使脏层和壁层两层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙，使空气无处积存，即所谓“胸膜固定术”。英国胸科协会（BTS）指南认为化学性胸膜固定术仅适用于不适宜外科手术治疗的持续性漏气患者，不推荐作为首选治疗方法。4.肺或大疱破口闭合法在诊断为肺气肿大疱破裂而无其他的肺实质性病变时，可在不开胸的情况下经内镜使用激光或黏合剂使裂口闭合。5.外科手术治疗美国胸内科医师学会（ACCP）和BTS指南均建议引流失败或引流超过4天才考虑手术治疗。手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。近年来由于胸腔外科的发展，主要是手术方式的改进及手术器械的完善，尤其是电视胸腔镜器械和技术的进步，手术处理自发性气胸已成为安全可靠的方法。外科手术可以消除肺的破口，又可以从根本上处理原发病灶，如肺大疱、支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过手术确保胸膜固定。因此是治疗顽固性气胸的有效方法，也是预防复发的最有效措施。有研究表明自发性气胸胸腔漏气超过4天或经过再次胸腔引流的病人行电视辅助胸腔镜手术（VATS）肺大疱切除钉扎加用机械性或化学性胸膜固定术安全有效。6.支气管镜下封堵治疗在常规胸腔闭式引流基础上，采用支气管镜下气囊探查及选择性支气管封堵术，封堵住通往破损肺的支气管达到治疗的目的。
危害
- 对于张力性气胸，未经及时治疗，可危及生命。
预后
- 气胸的预后与病情严重程度、基础身体状况等因素有关。总的来说，早期、规范的治疗，有利于取得满意的治疗效果。
预防
1.气胸复发率高，需要告知患者哪些症状提示气胸复发，需要及时就诊。气胸常表现为突发胸痛和呼吸困难，但也有少部分患者可无明显症状。
2.BTS指南推荐所有患者在气胸初发2～4周后需在呼吸科就诊，复查气胸吸收情况，检查是否存在基础肺疾病，以及是否需要进一步的治疗。
3.患者在症状消失后可考虑参加正常工作和活动。但剧烈运动和身体碰撞运动需在影像学提示气胸完全消失后方可进行。
4.戒烟可显著降低原发性气胸的复发，相对危险降低约40%，以帮助其成功戒烟。
5.由于潜水等水下活动可增加气胸复发率，且在潜水上升过程气胸量又会加大，增加张力性气胸发生风险，因此BTS指南建议对于未行确切方法（如胸膜部分切除术）治疗的患者应终生避免潜水。而对于专业潜水员，气胸发作后需行胸膜部分切除术等治疗，方可重新开始潜水。
6.虽然乘坐飞机本身并不增加气胸发生风险，但在高空上可加重气胸病情，后果严重，故对于未行胸腔闭式引流的气胸患者应避免乘坐飞机，需经治疗或者影像学资料提示气胸吸收后方可乘坐飞机。
参考资料
[1]
气胸-病因-治疗方法-鉴别，检查，预防，日常生活护理-注意事项-中国医药信息查询平台 · https://www.dayi.org.cn/disease/1155894[引用日期2021-11-28]
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什么是气胸？
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