淋巴细胞白血病（一种癌症）

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更新时间：2023-05-22
淋巴细胞白血病
一种癌症
淋巴性白血病又称淋巴细胞白血病（Lymphpocytic Leukemia），可按病程的缓急分为急性和慢性。病变累及周围血液、淋巴结及全身脏器。急性型常见于儿童，慢性型多见于中老年患者。
基本信息
中文名
淋巴细胞白血病
外文名
Lymphpocytic Leukemia
症状表现
急性起病急骤，以
发热
、进行性贫血、出血或骨关节疼痛为特点，慢性出现
淋巴结
和
肝脾肿大
、免疫功能减退
原因
物理、化学、遗传、
生物因素
、
病毒感染
多发人群
急性型常见于儿童，慢性型多见于中老年患者
就诊科室
血液科
收起
就诊科室
  • 血液病科
发病原因
  • 一般认为急性淋巴细胞白血病的病因有遗传易感性、辐射和化学制剂。
  • 慢性淋巴细胞白血病的病因尚不明确，该病我国少见，而在欧美则是最常见的白血病，可能与人种及遗传背景有关。
  • 急性淋巴细胞白血病的高发人群为儿童，而慢性淋巴细胞白血病的高发人群为老年人。
  • 物理因素
    电离辐射能诱导白血病。
  • 化学因素
    凡能引起骨髓不良增生的化学物质都有致白血病的可能，尤其是苯及其衍生物对造血组织有抑制作用，可引起白血病。
  • 遗传因素
    有的遗传疾病、免疫缺陷征患者易发生白血病。
  • 病毒因素
    某些病毒确定与淋巴细胞白血病有关，例如人类嗜T细胞病毒（HTLV）和EB病毒（EBV）。
疾病症状
急性症状
  • 发热：可为首发症状。主要原因是感染，常见于呼吸道、泌尿系统、肛周等，往往感染灶不明显，严重者可致败血症。
  • 贫血：患者可出现进行性加重的面色苍白、乏力、活动后头晕、心悸等症状。患者在早期即可出现面色苍白、心悸、乏力、呼吸困难等。
  • 出血：为常见的早期症状，为血小板减少所致，常见皮肤、黏膜出血，也可有消化道出血及尿血。出血部位可遍及全身，以皮下、口腔、鼻腔为最常见。颅内出血、消化系、呼吸道大出血可致死亡。
  • 淋巴结肿大：是急性淋巴细胞白血病特征性表现之一。
  • 肝脾大。
  • 感染：以呼吸道和消化道感染最为常见。
  • 髓外浸润：成人急淋中枢神经系统受累最为常见，也可见睾丸受累。
  • 一般症状：起病急骤，多数患者以发热、进行性贫血、出血或骨关节疼痛为特点。
  • 患者常突感畏寒、发热、头痛、乏力、衰竭、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀，常有皮肤、鼻、口腔、齿龈出血，严重者可有呕血、便血、尿血、眼底及颅内出血等，并出现进行性贫血，发展极为迅速。
慢性症状
  • 慢性淋巴细胞白血病突出的表现是血液中成熟淋巴细胞增多和/或无痛性淋巴结肿大。
  • 患者常表现为乏力或不明确的不适感。
  • 肝脾大。
  • 贫血和出血。
  • 结外浸润，但并不多见。
  • 可合并免疫性血细胞减少，如自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少等。
  • 一般表现：早期常见疲倦、乏力、不适感，随病情进展而出现消瘦、发热、盗汗等，晚期因骨髓造血功能受损，出现贫血和血小板（PLT）减少。由于免疫功能减退，易并发感染。
  • 淋巴结和肝脾肿大：60%～80%患者淋巴结肿大，颈部、锁骨上部位常见。肿大淋巴结较硬，无粘连、压痛，可移动，疾病进展可融合，形成大而固定的团块。50%～70%患者有轻至中度脾大，轻度肝大，脾梗死少见。
  • 自身免疫表现：部分晚期或化疗后患者中4%～25%并发自身免疫性溶血性贫血，2%出现特发性血小板减少性紫癜，<1%患者合并纯红细胞再生障碍性贫血。
疾病检查
急性检查
  • 血象白细胞计数多增高，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。
  • 骨髓象增生活跃至极度活跃，幼稚和原始淋巴细胞占25%以上
  • 流式细胞仪检查：确定细胞免疫表型
  • 染色体和基因检查：例如Ph1染色体检查，有助于确诊并指导治疗和预后。
慢性检查
  • 血象白细胞总数增高，其中小淋巴细胞绝对值超过5.0×10/L。贫血早期轻微，晚期逐渐加重。发生溶血时贫血加重，网织红细胞增高。血小板数量偏低。
  • 骨髓象淋巴细胞显著增多，占40%以上，以成熟淋巴细胞为主，正常的粒系、红系、巨核细胞系均减少，发生溶血时幼红细胞增多。
  • 免疫学异常血清γ球蛋白减少。
  • 诊断淋巴细胞白血病的主要检查有血常规及外周血涂片、骨髓检查等。
  • 血常规及外周血涂片
    • 急性患者多表现为红细胞、血红蛋白减少及白细胞增高，外周血涂片分类可见原始及幼稚淋巴细胞；绝大多数慢性患者就诊时有外周血白细胞计数明显升高，以成熟淋巴细胞为主。
  • 骨髓检查
    • 骨髓涂片可见骨髓增生程度多为明显，活跃至极度活跃，少数患者骨髓增生减低。
  • 其他检查
    • 淋巴结活检、免疫学检查、细胞遗传学、相关基因检查等均有助于诊断。
疾病诊断
  • 诊断淋巴细胞白血病，主要依据临床表现、血常规及外周血涂片、骨髓检查等。
急性诊断
  • 患者短期内出现贫血、感染、出血、肝脾及淋巴结肿大等临床表现，外周血及骨髓中原始淋巴细胞＞20%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。
慢性诊断
  • 对于老年患者、不明原因贫血、反复感染、浅表淋巴结肿大或肝脾大，都应该怀疑为慢性淋巴细胞白血病，进行全面的检查。
  • 外周血淋巴细胞绝对值升高是诊断慢性淋巴细胞白血病的基本条件；出现淋巴细胞比例大于等于50%、CD5+CD23+单克隆B淋巴细胞绝对值>5×10⁹/L、骨髓淋巴细胞>40%且以成熟淋巴细胞为主以及淋巴结肿大等典型表现，可考虑为慢性淋巴细胞白血病。确诊需要做免疫学及分子生物检查。
疾病分型
  • 之前急性淋巴细胞白血病可分为3型：L1型、L2型和L3型。
  • 目前急性淋巴细胞白血病分为急性B淋巴细胞白血病和急性T淋巴细胞白血病，还可分为Ph染色体阳性和Ph染色体阴性急性淋巴细胞白血病。
临床分期
  • 慢性淋巴细胞白血病临床分期：
Binet分期
  • A期 血和骨髓中淋巴细胞增多，＜3个区域的淋巴组织肿大
  • B期 血和骨髓中淋巴细胞增多，≥3个区域的淋巴组织肿大
  • C期 与B相同外，还有贫血（男HB＜110g/L，女HB＜100g/L）或血小板减少（PLT＜100×10⁹/L）
Rai分期
  • 0期 仅MBC≥5×10⁹/L
  • I期 MBC≥5×10⁹/L+淋巴结肿大
  • II期 MBC≥5×10⁹/L+肝和（或）脾肿大±淋巴结肿大
  • III期 MBC≥5×10⁹/L+HGB＜110 g/L±淋巴结/肝/脾肿大
  • IV期 MBC≥5×10⁹/L+PLT＜100×10⁹/L±淋巴结/肝/脾肿大
淋巴区域：包括颈、腋下、腹股沟（单侧或双侧均计为1个区域）、肝和脾。
鉴别诊断
急性表现
  • 根据典型的临床表现，血液及骨髓检查急性淋巴细胞白血病不难诊断，但应在临床上与以下疾病进行鉴别。
  • 在诊断时需与传染性单核细胞增多症，急性髓系白血病M0、M1型、慢性淋巴细胞白血病急性变、非霍奇金淋巴瘤、急性再生障碍性贫血等病鉴别。
慢性表现
  • 很多淋巴增殖性疾病的临床表现类似慢性淋巴细胞白血病，少数肿瘤细胞的免疫表型也与本病有相似之处，但治疗方法与预后却大有不同，需要注意进行鉴别。
  • 在诊断时需与幼淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、套细胞淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、单克隆B淋巴细胞增多症等病鉴别。
治疗方法
急性治疗方法
  • 成年人急性淋巴细胞白血病的治疗是一个整体，主要包括支持治疗和抗白血病治疗。
  • 支持治疗
    • 支持治疗包括营养支持、并发症的处理、血制品输注、防治感染和造血生长因子的应用等，患者入院后应尽快诊断，及时进行临床评估。
  • 抗白血病治疗
    • 主要是指多药联合化疗，一般分为诱导治疗、巩固强化治疗和维持治疗三个阶段，总疗程约为2～3年。
    • 诱导治疗：标准诱导治疗一般包括长春新碱、糖皮质激素和一种蒽环类药，通常加入门冬酰胺酶、环磷酰胺，有时也与阿糖胞苷等组成更强烈的多药联合方案。
    • 巩固强化治疗：一般采用以大剂量甲氨蝶呤为主的化疗方案，多种药物组成新方案或大剂量化疗。
    • 靶向治疗：Ph染色体阳性淋巴细胞白血病需要给予酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼、达沙替尼、博纳替尼等。
    • 缓解后治疗：病情缓解之后，需要继续巩固和维持治疗，必要时考虑异体造血干细胞移植治疗。
    • 庇护所白血病治疗：包括中枢神经系统白血病和睾丸白血病等的治疗和预防。
    • 细胞治疗：例如CAR-T治疗，针对复发和难治病例可以获得较高疗效，后续再进行异基因造血干细胞移植治疗有可能获得治愈。
    • 诱导缓解：需住院3至6周，后续的化疗可以门诊的形式给予治疗，如果白细胞计数极低则需注意卫生，避免接触感染病原体。
      化疗由3至8种有代表性的药物的联合治疗构成，这些药物包括：强的松、长春新碱、柔红霉素、甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤和环磷酰胺。必要时给予血液制品（如浓缩红细胞、血小板）支持治疗，以纠正贫血和低血小板计数。发生任何继发感染的患者需接受抗感染治疗。
  • 中枢神经系统治疗
    • 中枢神经系统防治是急性淋巴细胞白血病整体治疗的重要组成部分。常用鞘内注射化疗药物，甚至脑脊髓放疗等。
  • 造血干细胞移植
    • 异基因造血干细胞移植是急性淋巴细胞白血病的有效治疗方法。
慢性治疗方法
  • 治疗目标为：改善临床症状，提高生活质量，延缓疾病进展，延长寿命。
  • 化疗A期可不治疗。B、C期可根据临床情况选择环磷酰胺，苯丁酸氮芥（CLB）等药物，也可采用联合化疗。
  • 放疗用于淋巴组织过度肿大者。
  • 靶向药物伊布替尼、bcl-2抑制剂等新药治疗已经获得较好疗效。
  • 高危和难治复发患者可以考虑异基因造血干细胞移植。
  • 对症治疗控制感染。对血小板减少造成出血及重度贫血者可用激素治疗，如药物治疗无效，可考虑切脾。
  • 化学治疗
    • 常用药物有烷化剂（苯丁酸氮芥）、嘌呤核苷类似物（氟达拉滨）、单克隆抗体（阿仑单抗）等。目前已经不作为一线治疗选择。
  • 靶向治疗
    • 已经成为一线治疗，如伊布替尼、利妥昔单抗等，效果好，不良反应少。
疾病危害
  • 淋巴细胞白血病患者常表现为贫血和出血，对患者的生活质量和躯体活动产生一定影响。
  • 淋巴细胞白血病患者对各种致病微生物的易感性明显高于正常人群，容易反复感染。
  • 淋巴细胞白血病可伴随发生神经系统损害和肝脾淋巴结肿大，预后较差，严重者可死亡。
疾病转移性
  • 淋巴细胞白血病一开始就是全身性疾病，不存在转移一说。部分患者疾病进展，可出现局部占位性病灶，预后更差。
疾病预后
  • 成年人急性淋巴细胞白血病的预后总体较差，主要与年龄、初诊时白细胞的数量、疾病亚型、细胞遗传学等特征有关；慢性淋巴细胞白血病的预后已经确定与细胞遗传学、分子遗传学和免疫学标记有关。
  • 急性淋巴细胞白血病＜30岁和＞50岁的患者总生存率分别为34%～57%和15%～17%，如不给予治疗，自然病程约为3个月；慢性淋巴细胞白血病病进展缓慢、大多病程可达十余年，但难以治愈。
疾病预防
  • 减少或者避免接触有害物质，如电离辐射、化学物质的接触。
  • 对于某些获得性疾病可能转化为淋巴细胞白血病，应早期给予积极治疗。
  • 积极预防和控制感染。
  • 加强体育锻炼，健康均衡饮食，增强机体抵抗力。