酮症酸中毒（糖尿病患者常见的急性并发症之一）

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更新时间：2023-05-22
酮症酸中毒
糖尿病患者常见的急性并发症之一
酮症酸中毒是糖尿病患者常见的急性并发症之一。酮症酸中毒是当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分时，脂肪分解过多，导致脂肪的分解产物——酮体在血液中积蓄过多，造成酸中毒。酮症酸中毒患者开始时出现多尿、多饮、乏力、食欲下降、呼吸加深加快，呼吸中有烂苹果味，随后出现身体失水、血压下降、皮肤黏膜干燥、眼窝下陷、甚至昏迷。酮症酸中毒的治疗首先要大量补充液体和持续小剂量静点胰岛素，及时补钾，对症治疗。严重的酮症酸中毒会引起休克、心力衰竭、脑水肿、急性肾损伤、急性胃扩张甚至死亡。早期和积极地抢救可以降低酮症酸中毒的死亡率。
基本信息
中文名
酮症酸中毒
外文名
diabetic ketoacidosis
病原学
酮体过多
是否传染病
否
症状表现
极度烦渴、尿多，明显脱水、极度乏力、恶心、呕吐、食欲低下，少数患者表现为全腹不固定疼痛，有时较剧烈，似外科急腹症，但无腹肌紧张和仅有轻压痛，头痛。精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚，最后嗜睡、昏迷；、
并发症
严重感染
心力衰竭
脑水肿
原因
糖尿病、饥饿、大量饮酒等
就诊科室
内分泌科、急诊科
收起
就诊科室
1、病情严重时需及时到急诊科就诊。
2、病情平稳者可到内分泌科就诊。
病因
总述
酮症酸中毒的主要病因为人体内酮体的含量超过正常代谢范围，引起代谢性酸中毒。其中糖尿病酮症酸中毒最为常见，与胰岛素不足有关；其次为酒精性酮症酸中毒和饥饿性酮症酸中毒，与乙醇、饥饿、呕吐等有关。
基本病因
1、糖尿病酮症酸中毒
糖尿病时由于胰岛素不足，使葡萄糖利用减少，脂肪分解加速，大量脂肪酸进入肝，形成过多的酮体（其中B-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性物质），超过了外周组织的氧化能力及肾排出能力时可发生酮症酸中毒。如糖尿患者出现急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当（过量或不足、食品过甜、酗酒等）、胃肠疾病（呕吐、腹泻等）、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等情况时可诱发。
2、酒精性酮症酸中毒
经常饮酒可引起胃炎、肝功能损害和胰腺炎。胃炎影响了进食，肝功能损害引起代谢紊乱，胰腺炎使胰岛素分泌下降。酒精还有直接诱发酮症的可能，乙酸盐为脂肪和酮体形成提供大量底物，在乙醛氧化过程中破坏了NADH/NAD+平衡，使NADH增多。糖异生的抑制使糖原的形成和储存都成少，从而抑制了碳水化合物的代谢。另一方面，胰岛素及胰高糖素降低，这将推动脂肪分解及酮症形成。
3、饥饿性酮症酸中毒
在饥饿或禁食情况下，当体内糖原消耗后，大量动用脂肪供能，也可出现酮症酸中毒。
临床表现
酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度pH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L；中度pH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L；重度pH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L，后者很易进入昏迷状态。较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：
1.糖尿病症状加重
多饮多尿、体力及体重下降的症状加重。
2.胃肠道症状
包括食欲下降、恶心呕吐。
3.呼吸改变
部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。
4.脱水与休克症状
中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
5.神志改变
神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭。
症状
总述
酮症酸中毒的常见症状包括乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、多饮、多尿、呼吸深快或呼吸浅慢等。部分患者呼气中会带有类似烂苹果气味。还可能会出现脱水与休克征象，如皮肤干燥、眼球凹陷等。晚期可能会出现不同程度的意识障碍和昏迷。
并发症
酮症酸中毒可有脑水肿、心力衰竭、心律失常等并发症。
检查
预计检查
患者出现乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、呼吸深快或呼吸浅慢等相应症状，需要及时就医，医生会建议患者做血液检查、尿液检查，以明确诊断，还可能进行胸部X线和心电图检查以评估是否有其他伴随疾病。
实验室检查
1、尿液检查
尿糖、尿酮阳性或强阳性；部分患者可有蛋白尿和管型尿。
2、血液检查
（1）血糖升高，一般在13.9 ~33.3mmol/L。
（2）血酮体增高，多在3.0mmol/L以上。
（3）血二氧化碳结合力和pH降低，剩余碱负值（>-2.3mmol/L）和阴离子间隙增大与碳酸盐的降低程度大致相等。
影像学检查
胸部X线：有助于确定诱因或伴发疾病。
其他检查
心电图：可发现无痛性心肌梗死等病变，并有助于监测血钾水平。
诊断原则
对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到酮症酸中毒的可能性，并作相应检查。如血糖>13.9mmo/L、血酮体>3.0mmol/L.或尿糖和副体阳性伴血糖增高，血pH<7.3，HCO3-<18mmol/L，可诊断为酮症酸中毒。
急诊指征
出现呼气烂苹果味、呼吸困难、腹痛、意识模糊等症状时，应及时去急诊科就诊或拨打急救电话。
门诊指征
1、出现多饮、多食、乏力。
2、出现疲乏、食欲减退、恶心呕吐。
3、伴有多尿、呼吸深快。
4、出现其他进展性的症状或体征。
以上均需及时就医。
治疗
治疗原则
治疗原发病、去除引起酮症酸中毒的发病原因，是治疗酮症性酸中毒的基本原则和主要措施。
对因治疗
1、糖尿病酮症酸中毒应以胰岛素治疗为主。
2、酒精性酮症酸中毒应及时补液，输入葡萄糖和盐，防止低血糖。
一般治疗
防治低血钾和低血钙：
1、治疗前血钾低于正常，应根据血钾和尿量补钾。
（1）血钾正常、尿量>40ml/h，立即开始补钾。
（2）血钾正常、尿量<30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾。
2、氯化钾部分稀释后静脉输入、部分口服。
3、治疗过程中定期监测血钾和尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
药物治疗
1、碱性药物
口服或静脉注射碳酸氢钠。
2、维生素B1
由于有些患者有维生素B1的缺乏和维生素B1缺乏继发的乳酸性酸中毒，可出现Wernicke脑病，因此应补充维生素B1。
相关药品
碳酸氢钠、氯化钾、维生素B1
其他治疗
血液透析：血液净化疗法能迅速清除毒物及代谢产物，更有效地维持机体内环境的稳定，合并乳酸性酸中毒、癫痫持续状态、消化道出血、严重心律失常、急性肾衰，多器官功能衰竭者可行血液透析治疗。
治疗周期
受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。
治疗费用
治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。
预后
一般预后
本病所引起的病理生理改变，经及时正确治疗是可以逆转的。因此，本病预后在很大程度上取决于早期诊断和正确治疗。
危害性
一些未经治疗或有严重并发症的患者，可能会导致死亡。
治愈性
本病若经过及时有效的治疗，可以逆转病情。
预防措施
1、不要过度饮酒。
2、积极预防感染。
3、糖尿病患者根据血糖控制情况，及时调整胰岛素的剂量或种类。
4、对患有糖尿病的孕妇，应合理控制饮食，每日保证摄入足够的碳水化合物以预防饥饿糖代谢紊乱，每次行尿糖测定时应行尿酮体测定，对发生酮症的患者应多饮水及使用碱性食物，如绿色蔬菜。
参考资料
[1]
酮症酸中毒 · 中国医药信息查询平台[引用日期2023-04-11]
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